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Questionnaire
(Attention et comportement social)
Prènom
Nom de famille
Quelle est votre date de naissance?
Quel est votre numéro de téléphone ?
J’ai un problème avec les maths.
*
Pas vrai
Un peu
Moyen
Vrai
Très vrai
J’ai du mal à lire.
*
Pas vrai
Un peu
Moyen
Vrai
Très vrai
J’ai du mal à me souvenir des choses déjà apprises.
*
Pas vrai
Un peu
Moyen
Vrai
Très vrai
J’ai du mal à organiser mes tâches ou activités quotidiennes.
*
Pas vrai
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Très vrai
Je perd facilement des objets.
*
Pas vrai
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Très vrai
Je suis facilement distrait.
*
Pas vrai
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Très vrai
Je suis toujours en mouvement ou agité.
*
Pas vrai
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Très vrai
Je parle trop.
*
Pas vrai
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Très vrai
J’ai du mal à jouer ou faire les choses tranquillement.
*
Pas vrai
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Très vrai
J’ai du mal à faire attention pendant une longue période parfois.
*
Pas vrai
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Très vrai
Soumettre
Merci !
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